龙港镇城乡居民医保工作服务规范

2018年08月31日 23:06 来源: 龙港网 宽屏模式

1　范围

本标准规定了城乡居民医保材料受理阶段、结算阶段、交接阶段等要求。

本标准适用于城乡居民医保工作。

2　材料受理阶段

2.1　务必提醒报销人员自行复印好所需材料，以备保险公司的报销或民政医疗救助或医院复查等其他用途，中心不提供已报销材料的查找业务。

2.2　材料申报表填写完整，社区受理人签字盖章。除未成年人和无民事行为能力者，只能提供报销者本人账号。

2.3　医院发票、汇总清单、出院小结（出院记录）都需原件，核对三者是否配套，金额、日期是否一致，清单与出院小结（出院记录）如是复印件，要求补盖医院公章。

2.4　核对发票真伪，核对发票姓名（新生儿）、身份证号，错误的处理。核对医院是否定点，后附上定点医院查询网址。

2.5　温州市内已实行住院联网刷卡报销，请核对发票是否已在院刷卡。可刷卡而未刷卡的可延长核销时间，并降低报销比例5%。刷卡报销为零的，请注意起付线问题。（人员信息综合查询-医保信息）

2.6　核对清单，某些项目如中草药、骨科内植入材料需要详细清单，某些门诊发票标明项目过多未列出的需补全（如不补需本人签字确认）

2.7　判断病种是否可以报销，后附上《苍南县新型农村合作医疗诊疗项目管理范围》作参考。大原则：“以不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围。”

2.8　2016年度开始，生育部分的只报销住院分娩及妊娠并发症的相关费用，需提供准生证或相关证明。其他以限生育类手术为主的治疗不报，原则见上条。

2.9　凡涉及外伤的，需由参保人如实填写《苍南县城乡医保费用报销情况说明（外伤）》，详细描写受伤经过，经社区经办人调查后符合城乡医保补偿核销范围的，予以盖章签字受理，注意：社区调查人需两人以上签字。如有疑问，可让参保人提供急诊病历及大病历及相关其他证明。如在渔船上受伤的，需提供渔船所有权证书，证书上标明其为渔船的股东方可报销，否则为雇佣关系不受理，提供股权转让协议的，需苍南县海洋与渔业管理局盖章确认。首次受伤因第三方责任人的，后续相关费用也不予报销。“因违法、犯罪、故意自伤、自杀、自残、打架斗殴、工伤、吸毒、酗酒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费用”不予报销。

2.10　特殊病门诊需先携带相关出院小结（出院记录）或病理检查报告或疾病诊断证明书原件以及身份证（户口本）、医保卡（市民卡）到社保办事中心1号窗口办理特殊病登记。注意特殊病开始日期之前的门诊发票不予受理。凯美纳需先到城乡医保股备案。

2.11　对于急诊的判断：必须急性病，且急诊后需连着住院治疗并提供住院发票（急诊死亡的除外），且连续几天急诊的必须每天要有留院观察床位费，如当天急诊后住院的可不需要床位费。满足以上三点可以作为急诊受理。

2.12　2016年6月开始，市内部分医院已经可以直接刷卡报销特医特药类项目，若刷卡无报销的特医特药，经社区受理后由镇城乡医保办结备案后结算，如胸腺肽、干扰素、凯美纳、康复治疗等。

2.13　若是15种大病药品，告知参保人带上相关材料到县社保办事中心6号窗口受理。

2.14　社区人员应认真接收并查验参保人员的报销材料，如材料有不符或不全的地方，应当场告知参保人并退回。单张住院发票35000元以下的，由社区经办人员核销。单张住院发票35000元以上、单张住院发票+急诊发票35000以上、特殊门诊发票、已刷卡的特医特药发票经社区经办人员受理后统一交由镇城乡医保办结算。

2.15　根据温人社发[2013]第408号文件，“受理阶段：经办人接收资料并进行查验，对资料的真实性、完整性负责”。

3　材料结算阶段

3.1　受理单：核对报销人姓名、身份证，填写疾病名称与发票张数，不同年度分开受理，不同医院分开受理，特殊门诊与住院分开受理。

3.2　结算时，如疾病名称默认是“恶性肿瘤放化疗”，需重新改成具体疾病，并注意对比二十种特殊疾病可提高5%报销比例。

3.3　药物与诊疗项目的报销范围，分别按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（2010年版）》与《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005年版）》及上级有关规定执行。

3.4　对于结算的标准，浙江省内的住院清单可作参考，标准基本一致。省外医院的标准不可参考，要参考上条浙江省文件。

3.5　各社区核销人员需严格按照清单上的药品逐一输入系统，不得随意替换药品，更不准将自费药品输成其他可报药品。药品请注意注射剂和胶囊的区别。其他项目可不必逐一输入，但不能全部输成甲类或乙类。不管清单上如何标注，都需在清单上手工标出所有乙类和自费项目以便复核，若无标注，一律作退回处理。

3.6　少数医院（一般为上海医院）会将材料费标成其他费，请注意区别，不得直接输入其他费。少数医院（一般为广东医院）清单上会标注药品的商品名，请自行查询相对的药品名。

3.7　《苍南县目录清单》为县中心整理，如遇金额较大或有疑问项目请及时查询，目录中的标准项目可能与医院清单中略有差异，如有无前缀，查询时输入关键词，查询各类项目注意备注及适应症。各类自费诊疗项目及材料参考《苍南县新型农村合作医疗诊疗项目管理范围》。

3.8　药品请查询《苍南县目录清单》里的“药品目录”栏，所对应《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（2010年版）》。“常见限定药品”里注意限工伤药品和需提供化验单药品，熟悉其他药品适应症。“特药特治”栏药品需由镇城乡医保办备案后再结算,并在结算单及一览表上标注。“大病药品”由当事人直接送往县社保办事中心窗口受理。

3.9　“中草药”栏所列为不可报的中草药，注意单味与复方的区别。

3.10　“诊疗目录”中查询除药品及材料外所有其他项目。“诊疗目录-疾病”对应《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005年版）》。“诊疗目录-价格”对应《浙江省医疗服务价格手册（2012年版）》。先在第一个栏目查询是否可报，金额高的再在第二个栏目查询限定价格（CT、MRI、彩超）。“特殊乙类项目”列出非自费10%诊疗项目。